广东省深圳市劳动和社会保障局


深圳市劳动和社会保障局关于印发《深圳市社会医疗保险定点医疗机构管理办法》的通知

深劳社规〔2008〕22号

各有关单位：

　　为规范我市社会医疗保险定点医疗机构的管理，维护参保人的权益，根据《深圳市社会医疗保险办法》以及国家相关规定，我局制定了《深圳市社会医疗保险定点医疗机构管理办法》。现予印发，请遵照执行。

深圳市劳动和社会保障局
二○○八年八月十三日

深圳市社会医疗保险定点医疗机构管理办法

　　第一条 为规范我市社会医疗保险定点医疗机构的管理，维护参保人的权益，根据《深圳市社会医疗保险办法》（以下简称《办法》）以及国家相关规定，制定本办法。

　　第二条　本市社会医疗保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构），是指经市社会保险机构确认的为本市社会医疗保险参保人提供医疗服务的医疗机构。

　　第三条　市社会保险机构负责本市定点医疗机构的规划、审核、评定、签约、管理等工作，并对定点医疗机构定期组织医疗保险政策培训，对其执行医疗保险政策和履行服务协议的情况进行监督管理与考核。

　　第四条　医院、门诊部、社区健康服务中心、社区医疗服务站符合《办法》第六十四条所规定条件的，可向市社会保险机构申请成为定点医疗机构；医疗机构内独立核算的机构或其注册登记地址以外的分支机构，应由医疗机构单独申请定点医疗机构资格。

　　企业事业单位对内服务的卫生所室，除满足前款规定的条件外，其所属单位全部职工已参加本市社会医疗保险，并按时足额缴纳医疗保险费，也可以申请成为定点医疗机构。

　　第五条　医疗机构符合下列条件的，在同一区域范围内可优先确定为定点医疗机构：

　　（一）依法取得《医疗机构执业许可证》并正式投入运营半年以上的社区健康服务中心、社区医疗服务站和正式投入运营一年以上的其他医疗机构；

　　（二）具有符合基本医疗保险服务设施标准要求80%以上的医疗服务设施和基本医疗保险药品目录80%以上的药品。

　　第六条　市社会保险机构结合本市区域卫生规划、社会医疗保险参保人数量及分布情况、医疗保险基金支付能力、医疗保险计算机系统网络信息容量等对定点医疗机构实行总量控制，并根据医疗机构本身的服务能力、服务质量、服务半径、服务效率、服务人群和费用发生情况等进行综合评定，确定排名靠前的医疗机构为定点医疗机构。

　　第七条　市社会保险机构应于每年8月根据需要制定并公布新增定点医疗机构的计划，计划应包含新增定点医疗机构的数量、布局以及具体评定办法等内容。

　　医疗机构申请定点资格的，应于每年的9月向市社会保险机构提出申请；市社会保险机构应根据具体评定办法的规定对新申请定点资格的医疗机构进行综合评定，根据综合评定名次，确定排名靠前的为定点医疗机构。

　　市社会保险机构可根据本办法和具体评定办法的规定，对医疗机构的门诊部或住院部单独约定定点。

　　第八条　医疗机构申请定点医疗机构资格应向市社会保险机构提交以下加盖医疗机构公章的书面材料：

　　（一）《深圳市定点医疗机构资格申请书》书面材料（交原件）及电子文档；

　　（二）医疗机构执业许可证正、副本（验原件，交复印件）；

　　（三）医疗机构的等级审评文件及相关证明，或卫生行政管理部门的相关证明材料（验原件，交复印件）；

　　（四）上年度医疗机构基本情况（含上年度门诊人次和门诊总费用、住院人次和住院总费用、床位使用率、大型医疗设备检查项目阳性率等医疗机构运营基本情况）书面材料及电子文档；

　　（五）已标识社会医疗保险药品的医院药品总目录的书面材料及电子文档；

　　（六）医疗服务场所产权或租赁合同相关材料（验原件，交复印件）。

　　本办法第四条第二款规定的医疗机构，除提交上述资料外，还需提交《社会保险基金征收核定单》（验原件，交复印件）。

　　《深圳市定点医疗机构资格申请书》由市社会保险机构统一编制，网站下载。

　　第九条　市社会保险机构按以下程序审核：

　　（一）自收到申请材料之日起5个工作日内对申请材料进行审核，并决定是否受理；申请材料不齐或不符合要求的，应在上述5个工作日内一次性书面告知申请人需补正的材料；申请人应当自收到《补正材料通知书》之日起5个工作日内补正，逾期不补正的视为撤回申请，但申请人可按规定重新提出申请。

　　（二）材料齐全的或材料补正齐全的，自材料齐全之日起3个工作日内决定受理并发放《受理通知书》，进行综合评估，并可组织相关人员对医疗机构进行实地考查；

　　（三）自受理之日起60日内完成对医疗机构的审核工作，作出审核决定，并自作出审核决定之日起10个工作日内送达。

　　第十条　市社会保险机构对已审批确认为定点医疗机构建立并开通医疗保险信息系统，签订《深圳市社会保险定点医疗机构医疗服务协议书》，颁发统一制作的“深圳市社会医疗保险定点医疗机构”标牌。

　　市社会保险机构应在签约工作完成后的一个月内将新增定点医疗机构的名单通过市社会保险机构的网站或其他媒体向社会公布。

　　第十一条　定点医疗机构应在显要位置悬挂“深圳市社会医疗保险定点医疗机构”标牌，妥善维护，不得复制、伪造、转让或损毁，遗失或意外损毁应及时向市社会保险机构报告。

　　市社会保险机构与定点医疗机构终止或解除协议的，市社会保险机构应在终止或解除协议的当天收回标牌。

　　第十二条　市社会保险机构按照《深圳市社会保险定点医疗机构医疗服务协议书》对定点医疗机构实行协议管理，协议的内容应包括以下主要条款：

　　（一）服务项目、科室及其他服务内容；

　　（二）服务质量要求及监督办法；

　　（三）医疗费用结算办法和偿付标准；

　　（四）违约责任；

　　（五）协议变更、解除的条件和程序；

　　（六）双方认为需要约定的其他内容。

　　第十三条　各定点医疗机构应严格执行《深圳市社会医疗保险办法》及其配套管理办法，履行以下职责：

　　（一）建立本院医疗保险管理机构，二级以上医疗机构设立独立的医疗保险办公室；500张床位以上医疗机构配备医疗保险管理员3人，300张床位以上医疗机构配备两人；其他医疗机构至少配备一人；

　　（二）明确本院医疗保险分管领导，制定相应的院内医疗保险管理制度，定期对医院相关部门执行《办法》、协议和本单位有关规章制度的情况进行自查与考核，并按季度将检查情况报市社会保险机构；

　　（三）使用符合《处方管理办法》规定且有医疗保险标识及医疗保险号填写栏的门诊处方、住院费用结账单、大型设备检查治疗申请单等；

　　（四）社会医疗保险的医疗费用单独建账，参保人的处方、检查、治疗、费用单据单独妥善保存两年以上；

　　（五）按要求及时准确向社会保险机构提供参保人医疗费用发生情况等有关信息；

　　（六）实行门诊和住院费用清单制；

　　（七）建立目录外医疗费用告知制度，在为参保人提供社会医疗保险支付范围以外的医疗服务时，应征得参保人或其家属的同意并签字后方可收费；

　　（八）严格执行社会医疗保险各项管理办法的有关规定，在参保人挂号、就诊、住院、结算医疗费用时核验社会保障卡，确保就医参保人员身份与出示的社会保障卡相符合；

　　（九）严格按照基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围及地方补充医疗保险药品、诊疗项目目录为参保人服务，做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，不得无故拒绝、推诿或滞留就医的参保人；

　　（十）新开展的诊疗项目按《深圳市社会医疗保险诊疗项目和服务设施范围管理办法》执行，诊疗项目未经申请准入的，其费用不得记入医疗保险账内；市社会保险机构对不符合医疗保险规定的费用不予支付，已经支付的费用予以追回；

　　（十一）严格执行《深圳市社会保险定点医疗机构医疗服务协议书》各项条款。

　　第十四条　定点医疗机构的资格和服务协议有效期不超过两年。定点医疗机构可在社会保险定点医疗机构协议期满前两个月内向市社会保险机构提出续签申请；逾期不提出申请的，市社会保险机构可不予续签。

　　第十五条　经卫生行政管理部门批准同意变更单位名称、法人代表、机构性质、执业地址以及合并或分立的定点医疗机构，应自批准变更之日起30个工作日内携带有关批准文件，到市社会保险机构重新办理变更登记手续。

　　定点医疗机构逾期未办理变更手续的，市社会保险机构自发现之日起停止其医疗保险费用结算，并责令限期整改；逾期不整改的，市社会保险机构可取消其定点医疗机构资格。

　　第十六条　定点医疗机构在为参保人提供医疗服务的过程中发生下列情形之一的，由市社会保险机构按协议处理：

　　（一）处方药物书写、诊疗单据项目填写与电脑录入不相符，发生以药换药、以药易物等行为的；

　　（二）未核验社会保障卡，致使使用非本人社会保障卡的人员享受医疗保险待遇，造成医疗保险基金损失的；

　　（三）将应由个人自付的医疗费用记入医疗保险基金支付范围的；

　　（四）为参保人提供医疗服务时，超范围记账的；

　　（五）违反物价政策及深圳市物价标准，不按物价部门规定收费标准收费的；

　　（六）将不符合住院标准的参保人收住院治疗，或采用挂名住院、分段计账、病历内容与实际情况不相符等方式任意延长参保人住院时间的；

　　（七）电脑录入的基本信息、收费项目等与病历记录不相符的，录入数据与实际费用不相符的；

　　（八）利用电脑系统盗用他人社会保险信息，将医疗费用记入他人名下的；

　　（九）销售假药、劣药的；

　　（十）虚开、买卖、转让门诊和住院票据的；

　　（十一）擅自为未取得定点医疗资格的下设或其他医疗机构开通医疗保险记账的；

　　（十二）将全部或部分医疗保险基金支付范围的项目改为承包、转包或独立经营核算等方式的；

　　（十三）在广告中将"社会医疗保险定点医院"与其他自费项目同时刊登，误导医疗保险参保人的；

　　（十四）采取其他违规手段增加医疗保险基金不合理支出的。

　　第十七条　市社会保险机构可与定点医疗机构签订协议对定点医疗机构发生的违规行为采取以下方式处理：

　　（一）追回违规金额并扣下违约金；

　　（二）对违规的定点医疗机构或部门，视情节轻重、违规次数多少和造成恶劣影响及基金损失的程度，分别做出限期整改、通报批评、暂停社会医疗保险定点资格3-12个月或取消社会医疗保险定点资格的处理；

　　（三）对被取消定点资格的医疗机构，自取消定点资格之日起两年内不予审批社会医疗保险定点资格；

　　（四）不予续签定点医疗机构服务协议。

　　第十八条　定点医疗机构因违反医疗保险规定被暂停定点资格的，如需恢复定点资格，应当在暂停期满前10个工作日内向市社会保险机构提交恢复资格申请书、违规整改情况报告以及改进措施报告。市社会保险机构自收到以上材料之日起进行核查，经核查改正违规情况属实，整改工作措施有效的，自确认整改有效之日起20个工作日内恢复定点医疗机构资格。

　　逾期不提出恢复申请的，市社会保险机构可取消其定点医疗机构资格。

　　第十九条　市社会保险机构应加强对定点医疗机构的监督检查，也可与卫生、药品监督、物价等有关部门联合进行监督检查。检查方式有常规检查、专项检查、重点检查、普查、抽查、实地检查、暗访、电脑监控、事中检查、事后检查等。同时可聘请医疗保险监督员，对定点医疗机构社会医疗保险政策执行情况进行监督检查。

　　定点医疗机构应及时、如实提供监督检查所需的相关资料。

　　定点医疗机构的工作人员应在市社会保险机构监督检查参保人就医行为时给予协助。

　　第二十条 市社会保险机构与定点医疗机构之间的费用结算按《深圳市社会医疗保险费用结算办法》执行。

　　第二十一条　市社会保险机构对执行社会医疗保险政策良好、信用好的定点医疗机构予以奖励，具体奖励办法按《深圳市社会医疗保险定点医疗机构信用等级评定管理办法》执行。

　　参保人就医时发现定点医疗机构有第十六条规定情形的，可以进行举报。举报内容经市社会保险机构查实的，应当按《深圳市社会医疗保险违规行为举报奖励办法》给予奖励。

　　第二十二条 本办法自2008年8月15日起施行。原《深圳市城镇职工社会医疗保险定点机构管理办法》（深社保发〔2003〕83号）自本办法实施之日起废止。

卫生部办公厅


卫生部办公厅关于继续加强打击无证行医和非法采供血工作的通知


各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：

　　2008年全国打击非法行医和非法采供血专项整治工作转入常态以来，各地卫生行政部门不断探索监督工作长效机制，有力地维护了医疗服务市场的正常秩序。但是，由于目前医疗保障体系不完善，农民工等弱势群体的就医习惯及对无证行医和非法采供血的危害认识不足，未取得《医疗机构执业许可证》开展诊疗活动的无证行医现象在一些地方仍然存在，采供血机构（特别是单采血浆站）违法违规采浆现象时有发生。各级卫生行政部门要把打击无证行医和非法采供血行为作为今年医疗执法监督的重点工作，继续保持严厉打击无证行医和非法采供血行为的高压态势，完善有效监督工作机制，加大日常监督力度。为了进一步做好打击无证行医和非法采供血工作，现提出如下要求：

　　一、提高思想认识，积极部署工作

　　切实保护广大人民群众的健康权益，严厉打击无证行医和非法采供血行为，是进一步深入学习实践科学发展观、维护医疗服务市场秩序的要求。各级卫生行政部门要进一步统一思想，充分认识无证行医和非法采供血的社会危害性，全面部署今年的打击无证行医和非法采供血工作。要进一步确定工作范围，明确监管的重点地区和重点环节，做到精确、全程、快捷地联合打击，确保将打击无证行医和非法采供血工作落到实处。

　　二、加强部门配合，建立有效工作机制

　　要在各级地方政府领导下，加强各部门间衔接配合，发挥联动作用，逐渐形成相互配合、齐抓共管的工作格局，建立层层监管、逐级落实的工作体系。认真贯彻卫生部、公安部《关于在严厉打击非法行医和非法采供血工作中加强衔接配合的暂行规定》（卫监督发〔2009〕29号，以下简称《暂行规定》），建立打击非法行医和非法采供血违法犯罪行为联席会议制度。坚持标本兼治、着力治本的原则，重在建立长效机制，从打击无证行医和非法采供血工作实践中不断总结成功的经验和做法。

　　三、分析无证行医存在原因，加大案件查办力度

　　各地要加强调查研究工作，结合无证行医和非法采供血表现出来的新形式和新特点，深入分析和掌握当地无证行医和非法采供血行为存在的原因和工作薄弱环节，不断探索治理的有效办法，提出治本措施。要狠抓案件查办工作，将群众投诉举报作为发现无证行医和非法采供血问题的重要线索，认真做好群众投诉举报的受理、转办、督办和承办工作。采取多种形式，积极拓宽举报渠道，畅通举报途径，建立省、市（地）、县三级公开举报电话、举报邮箱，并建立完善的举报受理工作制度。做好无证行医和非法采供血信息资料收集、汇总和上报工作。有条件的卫生行政部门，应当建立打击无证行医和非法采供血信息库，实现信息资源共享，加大打击流动性无证行医和非法采供血行为的力度。对发现的大案要案，要及时邀请公安机关介入，共同调查、严肃处理，进一步做好无证行医和非法采供血涉嫌犯罪案件的移送工作。

　　四、做好宣传工作，营造良好氛围

　　要加强《最高人民法院关于审理非法行医刑事案件具体应用法律若干问题的解释》、《最高人民法院、最高人民检察院关于办理非法采供血等刑事案件具体应用法律若干问题的解释》的宣传工作。结合群众关心、政府关注的重点工作，组织开展“远离无证行医和非法采供血，珍爱生命与健康”等主题宣传活动，帮助广大人民群众充分认识无证行医和非法采供血的社会危害性，普及必要的卫生法律法规知识，提高安全就医意识，震慑不法行为，营造良好的社会氛围。

　　五、加大培训力度，提高执法水平

　　针对工作中发现的新情况，结合去年最高人民法院、最高人民检察院出台的司法解释及《暂行规定》，不断加大对医疗执法监督人员，特别是基层医疗执法监督人员的法律和业务培训，认真学习执法工作规范和程序，提高医疗执法监督人员的素质和执法能力。上级卫生行政部门要加强对下级卫生行政部门医疗执法工作的指导。对执法中发现的问题要积极研究解决或向上级卫生行政部门汇报。

　　六、落实责任，严格责任追究

　　各级卫生行政部门和卫生监督机构要牢固树立依法行政的观念，认真落实打击无证行医和非法采供血的责任制和责任追究制。要进一步明确职责，层层落实打击无证行医和非法采供血工作责任，将工作任务分解到人。按照《卫生部关于对违法违规采供血液（浆）的有关人员依法追究责任的通知》（卫监督发〔2005〕109号）和《卫生部关于打击非法行医专项行动责任追究的意见》（卫监督发〔2005〕413号）的要求，严肃追究包庇纵容无证行医和非法采供血行为的相关责任人责任。

　　我部将联合有关部门根据实际工作情况，不定期开展督导检查。对工作成绩突出的地区将予以表扬，及时总结推广经验；对工作不力、无证行医和非法采供血问题突出的地区将予以通报批评，并追究相关责任人责任。

　　各省级卫生行政部门要组织开展对本地区打击无证行医和非法采供血工作的督导检查，及时掌握情况、收集相关信息，对重大案件要及时上报。请各省（区、市）将打击无证行医和非法采供血工作总结、汇总表纸质文件与电子版于2009年11月30日前送报我部监督局。

　　附件：2009年医疗执法监督工作情况汇总表

　　　　　　　　　　 二oo九年四月九日